01、普通门诊统筹待遇

　　在一个年度内，参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用(不含门诊慢特病医疗费用)：

　　➤统筹基金起付标准：100元;

　　➤支付比例：在职职工60%、退休人员70%;

　　➤年度内最高支付限额：在职职工3500元、退休人员5000元。

　　02、门诊慢性病待遇

　　一、门诊慢性病病种范围(35种)：

　　(1)冠心病(含：陈旧性心梗/冠心病(心绞痛、心肌梗塞));

　　(2)高血压病(含：高血压3级/高血压并发症);

　　(3)心脏瓣膜置换术后治疗(含：心脏瓣膜置换术后抗血小板治疗);

　　(4)心功能不全(含：慢性心力衰竭/慢性心力衰竭*级以上/慢性心功能衰竭/各种慢性心功能衰竭);

　　(5)脑梗死(含：脑梗死后遗症/脑血管病后遗症/脑出血后遗症);

　　(6)帕金森病(含：震颤麻痹/帕金森氏综合征);

　　(7)重症肌无力;

　　(8)癫痫;

　　(9)糖尿病(含：1型糖尿病/2型糖尿病/糖尿病(并发症)/糖尿病(合并症));

　　(10)甲状腺功能异常(含：甲状腺功能减退症/甲状腺功能亢进症/甲状旁腺功能减退/永久性甲状腺功能减退/甲亢性心脏病);

　　(11)肺源性心脏病(含：继发性肺源性心脏病/原发性肺动脉高压肺源性心脏病、肺源性心脏病(包括继发于慢性肺部疾病与原发性肺动脉高压导致肺心病);

　　(12)肝硬化(含：肝硬化失代偿期/慢性肝炎肝硬化);

　　(13)风湿性心脏病;

　　(14)病毒性肝炎(含：慢性肝炎活动期/慢性中重度病毒性肝炎/慢性乙型肝炎/慢性丙型肝炎);

　　(15)类风湿性关节炎(含：类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)/类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)/类风湿性关节炎伴功能障碍/类风湿性关节炎活动期);

　　(16)系统性红斑狼疮(含：系统性红斑狼疮伴并发症);

　　(17)精神病(含：精神障碍/精神病**类型);

　　(18)贫血(含：再生障碍性贫血/溶血性贫血);

　　(19)慢性肾功能衰竭(含：慢性肾功能衰竭(未达到透析程度));

　　(20)慢性肾炎(含：慢性肾小球肾炎/慢性肾脏病CKD3-4期);

　　(21)肾病综合征;

　　(22)结核病(含：活动性肺结核/耐药性肺结核病/肺外结核);

　　(23)支气管哮喘;

　　(24)慢性阻塞性肺疾病(COPD);

　　(25)阿尔茨海默病;

　　(26)银屑病;

　　(27)多发性硬化;

　　(28)系统性硬皮病(含：系统性硬化症);

　　(29)消化性溃疡(含：胃溃疡/十二指肠溃疡);

　　(30)脊柱关节炎(含：强直性脊柱炎);

　　(31)炎症性肠病(含：溃疡性结肠炎/克罗恩病);

　　(32)心律失常(含：心房颤动/慢性心房颤动/心房扑动);

　　(33)颅内/外血管支架植入术后;

　　(34)脑瘫;

　　(35)紫癜(含：血小板减少性紫癜/原发性血小板减少性紫癜/特发性血小板减少性紫癜/免疫性血小板减少性紫癜/血小板减少性紫癜限定人群)。

　　二、支付标准：

　　一个年度内，参保人员在门诊慢性病定点医药机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用：

　　➤起付标准：200元;

　　➤支付比例：在职职工80%，退休人员83%;

　　➤单个病种统筹基金最高支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，年度累计最高支付限额为5000元。

　　03、门诊特殊病待遇

　　1.病种范围(7种)：

　　(1)恶性肿瘤门诊治疗(含：恶性肿瘤门诊放化疗);

　　(2)慢性肾功能衰竭(含：肾功能不全门诊血液透析治疗/腹膜透析治疗/尿毒症/尿毒症透析治疗);

　　(3)器官移植术后治疗(含：肾移植抗排异治疗/肝脏移植抗排异治疗/心脏移植抗排异治疗/肺移植抗排异治疗/肝肾移植抗排异治疗/骨髓移植抗排异治疗);

　　(4)白血病(含：急性髓系白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、急性混合细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性嗜酸粒细胞白血病、急性嗜碱粒细胞白血病、浆细胞白血病、肥大细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞白血病);

　　(5)血友病;

　　(6)重症精神病(含：重症精神病/重症精神病**类型/重症精神症);

　　(7)肺动脉高压(含动脉型肺动脉高压)。

　　2、支付标准：

　　➤一个年度内，不设起付标准，在本市和省内及京津地区定点医药机构发生的政策范围内门诊特殊病医疗费用，按本市不同级别定点医疗机构住院标准支付;

　　➤在省外定点医药机构发生的政策范围内门诊特殊病医疗费用，按跨省异地转诊转院住院标准支付。

　　➤慢性肾功能衰竭(尿毒症)透析治疗费用，统筹基金支付标准按照现行政策规定执行。

　　04、住院医疗待遇

　　(一)起付标准：

　　1.参保人员在本市和省内及京津地区定点医疗机构就医，按照定点医疗机构的不同级别，首次住院起付标准设定为：

　　➤三级定点医疗机构900元;

　　➤二级定点医疗机构600元;

　　➤一级定点医疗机构300元。

　　➤各级中医(中西医结合)医疗机构起付标准比同级综合医疗机构降低100元。

　　2.参保人员跨省异地转诊转院就医，按照就医地定点医疗机构的不同级别，首次住院起付标准设定为：

　　➤三级定点医疗机构1800元;

　　➤二级定点医疗机构1200元;

　　➤一级定点医疗机构600元。

　　3.在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准在第一次起付标准基础上减半执行，从第三次住院起不再设起付标准。参保人员在省内和跨省异地就医的住院次数与起付标准分别统计、分别计算。

　　因恶性肿瘤放化疗在同一个年度内多次住院的，从第二次住院起不设起付标准。

　　4.参保人员在本市定点医疗机构住院治疗过程中，按照“双向转诊”规定办理转诊转院手续的，起付标准连续计算，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只需补齐起付标准差额;由高级别定点医疗机构转往低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

　　5.参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过当次住院起付标准的，不视为一次住院。

　　(二)支付比例：

　　起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用，不同级别定点医疗机构统筹基金支付比例设定为：

　　1.参保人员在本市和省内及京津地区定点医疗机构住院，统筹基金支付比例为：

　　➤三级定点医疗机构在职职工90%、退休人员93%;

　　➤二级定点医疗机构在职职工和退休人员均为95%;

　　➤一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)在职职工和退休人员均为98%。

　　2.参保人员在跨省异地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用：

　　➤按规定办理异地转诊转院备案手续的，统筹基金支付比例较本市相同级别定点医疗机构支付比例降低10%;

　　➤未办理异地转诊转院备案手续的，统筹基金支付比例较本市相同级别定点医疗机构支付比例降低20%。

　　05、住院床位费统筹基金限额支付标准

　　住院床位费统筹基金限额支付标准：

　　➤一级及以下定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)20元/日;

　　➤二级定点医疗机构25元/日;

　　➤三级定点医疗机构30元/日;

　　➤重症监护病房130元/日;

　　➤层流洁净病房200元/日。

　　➤实际床位收费在限额标准(含)以内的统筹基金据实支付，超出限额标准以上的部分由参保人员自付。

　　06、更多说明

　　统筹基金最高支付限额：在一个年度内，职工基本医保统筹基金累计最高支付限额为15万元。

　　属于基本医保支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，个人先自付10%，再由统筹基金按规定支付。

　　基本医保药品目录内：

　　➤甲类药品，不设定个人先自付比例，由统筹基金按规定支付;

　　➤乙类药品(不含协议期内谈判药品中治疗肿瘤的西药)个人先自付5%、谈判药品中治疗肿瘤的西药个人先自付20%，再由统筹基金按规定支付。

　　➤其他特殊药品个人先自付比例按照有关规定执行。

　　属于基本医保支付范围内的一次性医用耗材的费用，个人先自付10%，再由统筹基金按规定支付。对部分实行医保最高支付限价的一次性医用耗材，其实际收费在医保最高支付价格(含)以内的，统筹基金按规定支付，超过医保最高支付价格的部分统筹基金不予支付。

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